פסק-דין בתיק תא"מ 19896-04-12

לפי סעיף 79א' לחוק בתי המשפט (נוסח משולב) התשמ"ד- 1984

ההליך ורקע עובדתי:

1.         ביום 13/12/10 רכש הנתבע מהתובעת פוליסת ביטוח נסיעות לחו"ל עם הרחבה להטסה רפואית, לתקופה שמיום 15/12/10 ועד ליום 2/1/11, לרגל נסיעה לתאילנד (להלן: "הפוליסה").

2.         ביום 1/1/11 דווח לתובעת כי הנתבע אושפז בבית חולים בבנגקוק עקב פקקת ורידים חמורה.

3.         מפאת דחיפות העניין, אישרה התובעת לנתבע כיסוי של עלויות הטיפול בבית החולים בבנגקוק וכן הטסה חזרה לישראל במחלקת  עסקים לנוכח מצבו הרפואי ועל פי המלצת הרופאים. האישור ניתן על יסוד התחייבות בכתב של הנתבע כלפי התובעת מיום 4/1/11 כי ישיב לה את הכספים שיוצאו על ידה בגין הוצאותיו הרפואיות, לרבות הטיסה לארץ, באם יתברר שלא קמה לו זכות לכיסוי ביטוחי שלהן מכח הפוליסה.

4.         התביעה הינה להשבת כספים אלה.

תמצית טענות הצדדים:

5.         א.         התובעת מפנה לחריג מס' 4.1 לפוליסה (בעמ' 10 לפוליסה), הקובע כדלקמן:

"המבוטח לא יהא חייב ולא ישלם תגמולי ביטוח בגין תביעה על פי פרקים 1, 2, 3, 5, 8, לפוליסה הנובעת או הקשורה בנסיבות כדלקמן:

(א) מצב בריאות שהטיפול בגינו צפוי, במבוטח ו/או בן משפחה קרוב.

...

(ד) מצב בריאות בגינו היה המבוטח... בטיפול רפואי ולו תרופתי בלבד ו/או בהשגחה בעת צאת המבוטח לחו"ל או במשך 6 חודשים שקדמו לצאתו ו/או החמרה במצבו הרפואי של המבוטח שהיה קיים קודם לתחילת תקופת הביטוח".

ב.         לטענת הנתבעת- מצבו הרפואי של הנתבע שהצריך את הטפול הרפואי בעת שהותו בתאילנד- נובע מהחרפה של מצב רפואי קודם קיים, העונה על תנאי החריג לפוליסה, כמפורט לעיל.

ג.          התובעת- המתבססת על חוו"ד מומחה מטעמה, טוענת כי "הנתבע סובל משך שנים ארוכות מפקקת ורידים, כי יום לפני טיסתו לתאילנד קיבל מרופאיו מרשם לנוגדי קרישה... וכי הוא מצוי בכל אותן שנים במעקב רופאיו".

ד.         אין חולק כי יום לפני הטיסה, פנה התובע לרופא המשפחה שלו וקיבל זריקה לנוגד קרישיות בדם.

ה.         התובעת אף מפנה לתמליל השיחה (נספח 7 לראיות התובעת) שהתקיימה בין נציגת המכירות שלה לבין הנתבע טרם רכישת הפוליסה. להלן הקטע מתוך הנ"ל, שעניינו   מצבו הרפואי של המבוטח:

"נציגת ביטוח: אוקי. לא היה לך בחצי שנה האחרונה טיפול רפואי,  תרופתי, השגחה או אשפוז?

פלוני: לא". (עמ' 2 לתמליל ש' 23-26).

ו.          לשיטת הנתבעת, מקיים עניינו של הנתבע הן את חריג 4.1 (א) (מצב שהיה צפוי) והן את חריג 4.1 (ד). (הטיפול התרופתי ערב הטיסה, החמרת מצב קיים ערב הטיסה).